如采用IOT，T是否有偿？

　　前面提到的凤凰医疗集团的IOT模式值得进一步探讨。这种模式的基础是托管，但投资方需要提供一定初始投资额以换取托管权。该初始投资最后转变成了医院的建筑、设施和医疗器械，那么这些由投资方投资形成的资产的所有权归谁？在托管期结束，相关设施完全交给政府拥有和运营时，政府是否需要向投资方支付一定对价？这些问题对政府和投资方来说都是难以回答的。

　　对政府来说，如果政府在托管期结束需要回购投资方投入的设施，相当于是拉长了的BT，政府届时是否有充足的财力回购？该笔回购款是否应作为政府债务对待？对于投资方来说，如果届时无偿转给政府，投资方能否在托管期内收回投资？投资方囿于投资的压力，是否会在托管期内千方百计突破医院公益性的界限创收？如果届时由政府回购，投资方仍会担心政府到时候是否有能力支付？

　　托管费如何收取？托管期间医院的经营损益如何分配？

　　对于社会资本来说，采用托管的方式介入公立医院的管理时，其目的仍然是从管理行为获取收益。提供的管理行为仍然是商业行为。

　　同样在广东汕尾的医院改制项目中，华润也曾参与该项目的投标，但华润提出的模式则是托管方式，要求当地政府每年向华润支付一定数额的管理费。该模式被当地政府否决，理由是医院改制的目的就是减轻政府的负担，如果改制后政府还得每年支付固定的管理费，相当于是增加了政府的负担。

　　因此，采用托管方式下如何收取管理费是社会资本需要考虑的重要问题。按照目前的情形，社会资本寄希望于收取固定管理费以旱涝保收看来是行不通的。能够为地方政府接受的方式是在医院不亏损的情况下，社会资本从医院的收益中提取固定比例作为管理费。这样的条件，实际上相当于社会资本需要保证医院有足够收益，否则无法维持其管理成本，因而与医院的公益性存在一定冲突。

　　值得一提的是，在托管费的条款中，能否约定医院的所有收益归托管方享有？本人认为这样规定不妥。如果收益归托管方享有，势必损失也得由托管方承担，那么相当于托管方完全承包经营医院。由于托管方的私人逐利性质，这样的模式显然是与医院公益性相悖而行的。

　　如何在保证公益性的前提下合理创收？

　　托管模式虽然与公立医院的身份和公益性质可以兼容，但是如何使社会资本采取托管方式经营公益性的医院仍然有利可图，是托管模式推广的关键。尤其是在社会资本需要前期提供大量投资款以换取托管权的情况下，问题变得更加突出。

　　基于医院资源的稀缺性和公立医院本身的品牌效应，现实中很多社会资本投资人对此并不是那么担心，而是认为只要能获得医院的独家管理权，自然能够找到相应的生财之道。

　　需要特别注意的是，为保证公立医院不扭曲其公益性质，政府已给公立医院的经营行为划定了很多红线，从而使社会资本在托管公立医院时所希望的创收渠道受到很大限制。

　　例如，在2000年发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中明确规定，“政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。已投资与其他组织合资合作举办营利性的“科室”、“病区”、“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准转为独立法人单位。”

　　卫计委在2013年还发布了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》规定，以杜绝医院受利益驱动破坏医风。

　　并且，未来政府还可能出台新的规定保证医院的公益性质，可能使社会资本创设的签约时不受禁止的经营行为因违背新规而无法继续。即使托管合同中可能包括法律变更条款以规避该类新规的风险，政府也可以解释说这些不是变更法律，而是对医院的公益性做出的解释和澄清。既然社会资本方承诺医院的公益性不变，本来就不应从事这些经营行为。